环境科学与工程学院大型仪器管理中心
仪器设备使用申请单
年月日 编号：
申请人 | 测定项目 | 使用仪器及 型号 | |||
样品来源 | 样品状态 | 主要成分及 预估浓度 | |||
前处理步骤（如样品是否经过过滤、净化、富集等） | |||||
实验方法及主要仪器条件 （可另附页） | |||||
起止时间 | 年月日时 至 年月日时 | ||||
预约使用时间 具体安排 | |||||
申请人承诺：我已熟知实验室相关规章制度和安全工作规程，具备相应仪器的使用资格和能力，将严格遵守实验室各项管理规定和要求，对自己在实验过程中的行为负全面责任。 申请人（签字）：年 | |||||
指导教师 签字 | 责任实验员 签字 | 中心负责人 签字 | |||
使用完毕后填写以下表格 | |||||
设备使用情况 | |||||
机时数 | 使用人确认 （签字） | 责任人验收（签字） | |||
样品数 | |||||
注：1.此表一式三份，申请人、责任实验员、大型仪器管理中心各执一份；
2.此表除签字及反馈内容手写外，其余内容打印
